FACULTE DE MEDECINE PITIE SALPETRIERE

 

ENSEIGNEMENT DE LA

SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE - PCEM 2

 

Année 1996-1997

 

 

 

 

Présentation

 

          1. Classement des objectifs

 

          La liste des objectifs qui suit, pour l’enseignement de sémiologie respiratoire, classe les connaissances qui doivent être acquises en “indispensables”  ou “souhaitables”.

 

          L’ensemble des objectifs classés "indispensables" devrait en principe être traité au cours, et les questions de l’examen seront choisies préférentiellement, mais pas exclusivement, dans cette liste.

         

          Tous les objectifs classés “souhaitables” ne seront pas forcément traités au cours et pourront nécessiter un travail personnel de l'étudiant, et le recours de documents extérieurs (polycopié de Sémiologie de la Faculté, ouvrage “redécouvrir l’examen clinique ” par O. Bletry et coll. aux éditions Doin).

 

          2. Buts de l'enseignement

         

          Globalement, au terme de l’enseignement, l’étudiant doit connaître les différentes étapes de l’interrogatoire et de l'examen physique respiratoire, les résultats normaux de cet examen, et les principales anomalies. Il doit savoir ce que représentent les principaux examens complémentaires utilisés en pneumologie.

 

          S’agissant de l'enseignement de la sémiologie et non de la pathologie, il est beaucoup plus important de connaître les définitions, descriptions et significations des différent signes que la façon dont ils se regroupent dans les maladies. Cette connaissance constituant la base du "vocabulaire" pneumologique, elle est "indispensable". Cependant, la sémiologie ne peut pas être isolée de la pathologie et il est évidemment "souhaitable" de savoir à quelles maladies peut renvoyer tel ou tel signe, et quels groupements de signes sont caractéristiques de syndromes ou de maladies très fréquentes.

 

          3. remarque :

 

          La liste des objectifs qui suit est principalement clinique, avec très peu de questions radiologiques : la sémiologie radiologique thoracique est traitée en détail au cours de l’enseignement de la sémiologie radiologique.

 

Objectifs

 

 

 

"indispensable" - connaître les particularités de l’interrogatoire pneumologique

(origine géographique, antécédents tuberculeux et BCG, tabac, environnement domestique et professionnel, passé professionnel...)

 

"indispensable" - savoir évaluer quantitativement le tabagisme

(notion de paquet-année)

 

"indispensable" - connaître l'importance de la sous-estimation par les patients de la durée et de l’intensité des signes fonctionnels respiratoires chroniques

 

"indispensable" - connaître la liste des signes fonctionnels respiratoires

(majeurs : toux, expectoration, dyspnée, hémoptysie, douleur thoracique ; mineurs : troubles de la voix, hoquet...)

 

"indispensable" - être capable de décrire très précisément un signe fonctionnel respiratoire

(ancienneté, mode d’installation, circonstances déclenchantes - changement de position, mouvements respiratoires - efforts, déglutition -, fréquence, horaires, durée, association, évolution...).

 

1.2 : Signes fonctionnels

 

          1.2.1 : Toux

 

"indispensable" - pouvoir définir la toux

 

"souhaitable" - connaître les principales caractéristiques d’une toux qui peuvent orienter vers sa cause

 

"souhaitable" - connaître les principaux critères qui doivent faire d’une toux le point de départ de la recherche d’une affection chronique sous jacente.

 

          1.2.2 : Expectoration

 

"indispensable" - pouvoir définir l’expectoration

 

"indispensable" - connaître les principaux types d’expectoration et savoir les rattacher aux familles de causes correspondantes

 

"souhaitable" - connaître les quelques expectorations très particulières évoquant des causes spécifiques

(crachats “ rouillés ”, expectoration “ chocolat ”, crachats “ perlés ”, moules bronchiques)

 

"souhaitable" - connaître la définition des termes :

          * bronchorrhée

          * vomique

 

          1.2.3 : Dyspnée

 

"indispensable" - pouvoir définir le terme dyspnée

 

"indispensable" - pouvoir définir les termes :

          * orthopnée

          * platypnée

 

"indispensable" - connaître les caractéristiques principales qu’il faut relever pour décrire précisément une dyspnée

 

"souhaitable" - connaître les principales caractéristiques d’une dyspnée qui peuvent orienter vers sa cause

 

"indispensable" - connaître les significations les plus probables d’une dyspnée paroxystique nocturne

 

"souhaitable" - connaître les principales méthodes de quantification d’une dyspnée

 

          1.2.4 : Douleur thoracique

 

"indispensable" - savoir que l’appareil respiratoire ne représente qu’une part limitée des sources de douleur thoracique, et connaître la liste des organes et appareils les plus souvent incriminés dans les douleurs thoraciques

 

"indispensable" - savoir décrire et faire décrire avec précision une douleur thoracique

 

"indispensable" - connaître les caractéristiques d’une douleur thoracique qui définissent la douleur dite de type pleural

 

          1.2.5 : Hémoptysie

 

"indispensable" - connaître la définition d’une hémoptysie

 

"indispensable" - savoir définir les termes :

          * épistaxis

          * hématémèse

 

"indispensable" - connaître les principaux diagnostics différentiels d’une hémoptysie

(épistaxis, hématémèse)

 

"indispensable" - connaître les éléments cliniques qui permettent de différencier hémoptysie et hématémèse

 

"souhaitable" - connaître la stratégie des examens complémentaires à mettre en oeuvre en présence d’une suspicion d’hémoptysie

 

          1.2.5 : Divers

 

          Hoquet

"souhaitable" - pouvoir définir un hoquet

 

"souhaitable" - savoir définir à propos du hoquet la notion de chronicité

 

"souhaitable" - connaître les principales affections à rechercher en présence d’un hoquet chronique

 

          Anomalies de la voix

 

"souhaitable" - savoir ce qu’est une voix

          * bitonale

          * nasonnée

          * enrouée

          * étouffée

et rattacher chacune de ces anomalies à un site de lésion anatomique

 

          Troubles du sommeil

 

"souhaitable" - connaître les principaux éléments cliniques faisant évoquer une pathologie respiratoire du sommeil

(ronflement, hypersomnolence diurne, troubles mnésiques, céphalées matinales...)

 

 

          1.3.1 : Généralités

 

"indispensable" - savoir énumérer les étapes de l’examen respiratoire

 

"indispensable" - savoir que l’examen physique respiratoire ne se cantonne pas à l’examen du thorax et connaître précisément les autres sites à examiner

(mains, cou, membres inférieurs, abdomen)

 

"indispensable" - savoir décrire précisément la technique de l’examen physique respiratoire

(mise en condition du patient, démarche de l’examinateur...)

 

          1.3.2 : Inspection

 

"indispensable" - pouvoir faire la liste des éléments à rechercher à l’inspection du thorax

(expansion cage thoracique et abdomen, symétrie de l’expansion des hémithorax...)

 

"indispensable" - connaître la fourchette normale de la fréquence respiratoire

 

"indispensable" - pouvoir définir les termes :

          * polypnée

          * tachypnée

          * hyperpnée

          * apnée

          * bradypnée

 

"souhaitable" - savoir à quoi correspondent :

          * la respiration de Küssmaul

          * la respiration de Cheyne-Stokes

 

"indispensable" - savoir décrire les mouvements normaux du thorax et de l’abdomen lors de la respiration spontanée

 

"indispensable" - savoir définir et décrire :

          * un tirage intercostal

          * un tirage sus sternal et sus claviculaire

          * le pouls respiratoire

          * une respiration paradoxale abdominale

          * une respiration alternante abdominothoracique

 

"indispensable" - savoir décrire une respiration à lèvres pincées et en connaître la signification

 

"indispensable" - connaître les significations possibles d’une asymétrie de l’expansion inspiration d’un hémithorax

(voir sémiologie synthétique, infection de la paroi et de la plèvre, infection du poumon)

 

"indispensable" - savoir énumérer les informations apportées par l’inspection du cou en pathologie respiratoire

(position et mouvement de la trachée - signe de Campbell - veines jugulaires - taille et contraction des sterno-cleïdo- mastoïdiens et des scalènes)

 

"indispensable" - pouvoir énumérer les éléments recherchés par l’inspection des mains en pathologie respiratoire

 

"indispensable" - savoir reconnaître et décrire un hippocratisme digital

 

          1.3.3 : Palpation

 

"indispensable" - connaître les apports de la palpation dans l’examen du thorax

(préciser la dynamique respiratoire - mouvements, contractions musculaires - rechercher les zones douloureuses, analyser les vibrations vocales)

 

"souhaitable" - savoir ce qu’est un emphysème sous cutané

 

"indispensable" -connaître et décrire la technique de recherche des vibrations vocales

 

"indispensable" - connaître la signification

          * d’une augmentation des vibrations vocales

          * d’une diminution des vibrations vocales

 

"indispensable" - connaître les éléments à rechercher à la palpation du cou dans l’examen respiratoire

(position de la trachée, pouls respiratoire, adénopathies cervicales et sus claviculaires)

 

"souhaitable" - pouvoir indiquer dans quel but est réalisé l’examen des membres inférieurs au cours des affections thoraciques

(recherche d’une pathologie thrombophlébitique dans le bilan d’une douleur thoracique)

et connaître les signes évocateurs d’une thrombophlébite des membres inférieurs

 

          1.3.4 : Percussion

 

"indispensable" - pouvoir décrire la technique de percussion du thorax

 

"indispensable" - savoir ce qu’explore la percussion du thorax

 

"indispensable" - pouvoir définir les termes

          * matité

          * sub matité

          * hypersonorité

          * tympanisme

 

"souhaitable" - connaître la liste des éléments pouvant déterminer l’existence d’une matité

 

"indispensable" - connaître l’intérêt diagnostique de la recherche des matités normales (foie, coeur)

 

          1.3.5 : Auscultation

 

"indispensable" - décrire les techniques de l’auscultation pulmonaire et pouvoir décrire les conditions optimales dans lesquelles une auscultation doit être réalisée

 

"indispensable" - savoir ce qu’est le murmure vésiculaire normal et le décrire

 

"indispensable" - connaître la signification d’une diminution du murmure vésiculaire

 

"souhaitable" - connaître l’existence et la signification des bruits bronchiques et trachéaux normaux

 

"indispensable" - savoir décrire et définir :

          * souffle tubaire

          * souffle pleurétique

          * craquements

          * râles crépitants

          * râles sous crépitants

          * râles sibilants

          * râles ronflants

          * frottement pleural

          * stridor

 

"souhaitable" - (sémiologie synthétique) : connaître pour chacun des éléments cités précédemment leurs principales significations

 

"souhaitable" - définir le terme “ bruit adventice”

 

"souhaitable" - connaître la définition des termes :

          * bronchophonie

          * pectoroloquie aphone

 

"souhaitable" - connaître l’intérêt de l’auscultation de l’expiration forcée.

 

          1.3.6 : Divers

 

"indispensable" - définir ce qu’est un pouls paradoxal, décrire la méthode de recherche correspondante

 

 

          1.4.1 : Cyanose

 

"indispensable" - définir la cyanose

 

"indispensable" - connaître les mécanismes d’apparition de la cyanose et les circonstances pouvant perturber l’évaluation d’une cyanose

 

"souhaitable" - connaître les définitions respectives d’une cyanose centrale et d’une cyanose périphérique ; être capable de relativiser ces notions

 

          1.4.2 : Signes de gravité

 

"indispensable" - savoir indiquer quelles modifications

          * de la fréquence et du rythme respiratoire

          * de la dynamique thoracique

constituent des éléments de gravité respiratoire

 

"indispensable" - connaître les différents signes extra-respiratoires qui doivent être recherchés systématiquement et peuvent témoigner de la gravité d’une affection respiratoire.

(cardiovasculaire, neurologique)

 

"indispensable" - être capable d’énumérer et de classer les signes de gravité des affections respiratoires

 

"souhaitable" - être capable d’attribuer à l’hypoxémie ou à l’hypercapnie certains signes de gravité respiratoire ; être capable de relativiser ces notions

 

"souhaitable" - connaître la définition d’une insuffisance respiratoire aiguë

 

 

 

"souhaitable" - connaître les principales orientations diagnostiques face à :

          * une toux aiguë

          * une toux chronique

          * une bronchorrhée

          * une hémoptysie

          * une dyspnée aiguë

          * une dyspnée chronique

          * des sifflements dans la poitrine

          * une douleur thoracique

          * un hoquet chronique

          * un épanchement liquidien de la plèvre

          * un épanchemnet liquidien de la plèvre de type exsudatif

          * un épanchement liquidien de la plèvre de type transudatif

          * des râles crépitants

          * un trouble de ventilation

          * un syndrome de comblement alvéolaire

          * un hippocratisme digital

 

 

          2.2.1 : Sémiologie des affections de la plèvre

 

"indispensable" - connaître et décrire les signes cliniques d’un épanchement liquidien de la plèvre

 

"indispensable" - connaître et décrire les signes cliniques d’un épanchement gazeux de la plèvre

 

"indispensable" - connaître la définition des termes

          * pleurésie

          * pneumothorax

          * chylothorax

 

"indispensable" - connaître les particularités des épanchements mixtes (hydroaériques) de la plèvre

 

"indispensable" - décrire la technique de la ponction pleurale et connaître les risques associés

 

"souhaitable" - citer les principaux examens biologiques que l’on réalise systématiquement sur un liquide pleural

 

"indispensable" - savoir définir les termes :

          * transudat

          * exsudat

          * épanchement pleural hémorragique

          * pleurésie purulente

 

"souhaitable" - connaître les examens complémentaires qui peuvent être utilisés pour le diagnostic positif topographique et étiologique d’un épanchement liquidien de la plèvre (radiographie pulmonaire, échographie, scanner, ponction, biopsie, endoscopie bronchique, endoscopie digestive...) et hiérarchiser leur utilisation.

 

          2.2.2 : Sémiologie des affections du parenchyme pulmonaire

 

"indispensable" - savoir définir les termes :

          * syndrome de condensation

          * syndrome de comblement alvéolaire

          * trouble de ventilation

          * atélectasie

 

"indispensable" - savoir décrire les signes cliniques des condensations pulmonaires rétractiles

 

"indispensable" - savoir décrire les signes cliniques des condensations pulmonaires non rétractiles

 

"souhaitable" - savoir mettre en parallèle les signes cliniques et radiologiques des condensations pulmonaires non rétractiles et des condensations pulmonaires rétractiles

 

"indispensable" - être capable de distinguer les caractéristiques cliniques d’un syndrome d’épanchement liquidien de la plèvre et d’un syndrome de condensation pulmonaire

 

          2.2.3 : Sémiologie des affections de la paroi thoracique et des muscles respiratoires

 

"indispensable" - connaître la définition des termes :

          * cyphose

          * scoliose

          * cypho-scoliose

 

"indispensable" - savoir reconnaître et décrire :

          * un thorax en entonnoir (pectus excavatum)

          * un thorax en carène ou en bréchet (pectus carinatum)

 

"indispensable" - connaître la liste des différents éléments à rechercher par l’examen physique de la paroi thoracique

(cicatrice, déformation, dynamique, tumeur, douleur provoquée)

 

"indispensable" - connaître les éléments cliniques témoignant d’une paralysie ou d’une dysfonction diaphragmatique

          * aiguë

          * chronique

 

          2.2.4 : Sémiologie des affections des bronches

 

          Bronchite chronique

 

"souhaitable" - connaître les signes fonctionnel présents en cas de bronchite chronique et les particularités de l’interrogatoire dans ce contexte

 

"souhaitable" - savoir reconnaître les éléments qui, en présence de signes évocateurs de bronchite chronique, doivent faire suspecter une aggravation ou l’existence d’une pathologie associée (cancer)

 

"souhaitable" - savoir reconnaître les signes physiques d’une distension thoracique

 

"souhaitable" - connaître les principaux regroupements de signes qui sont évocateurs d’une bronchite chronique obstructive

 

          Asthme

 

"souhaitable" - savoir reconnaître à l’interrogatoire les éléments qui font évoquer la nature asthmatique de manifestation respiratoire

 

"indispensable" - savoir qu’une toux peut être l’expression d’un asthme et sa seule expression

 

"souhaitable" - être capable de donner sommairement la description d’une crise d’asthme

 

"souhaitable" - être capable de donner sommairement la liste des signes qui font suspecter la gravité d’une crise d’asthme

(cf sémiologie analytique, signes de gravité des affections respiratoires)

 

          2.2.5 : Sémiologie des affections du médiastin

 

"indispensable" - énumérer les signes fonctionnels pouvant témoigner d’une affection médiastinale

 

"indispensable" - connaître la définition et la signification sémiologique de :

          * wheezing

          * dysphonie

          * dysphagie

 

"indispensable" - décrire un syndrome cave supérieur

 

"souhaitable" - connaître en fonction de la localisation d’une pathologie médiastinale, les groupements de signes correspondants

(notion de syndrome médiastinal “ antérieur ”, “ moyen ”, “ postérieur ”)

 

"souhaitable" - décrire la stratégie des examens complémentaires en présence de signes évocateurs d’une pathologie médiastinale

 

"souhaitable" - connaître les caractéristiques des images radiologiques déterminées par les tumeurs médiastinales

 

"souhaitable" - connaître sommairement les grandes causes de syndromes médiastinaux.

 

 

 

cf. sémiologie synthétique, sémiologie des affections de la plèvre

 

 

"indispensable" - connaître le principe des réactions cutanées à la tuberculine

 

"indispensable" - savoir décrire la technique de réalisation des réactions cutanées à la tuberculine

 

"souhaitable" - savoir interpréter les réactions cutanées à la tuberculine

 

"souhaitable" - connaître les limites des réactions cutanées à la tuberculine

 

 

"indispensable" - connaître et savoir décrire les différentes techniques de ponction artérielle pour la détermination de la gazométrie artérielle.

 

"indispensable" - connaître les éléments à préciser qui sont indispensables à l’interprétation d’une gazométrie artérielle

 

"indispensable" - connaître la signification du terme “ pH ”

 

"indispensable" - Connaître les valeurs normales de :

          * PaO2

          * PaCO2

          * pH

          * HCO3-

 

"indispensable" - définir les termes :

          * hypoxémie

          * hypercapnie

 

"indispensable" - connaître la différence entre hypoxémie et hypoxie.

 

 

"indispensable" - savoir ce qu’est le débit expiratoire de pointe (“ peak flow ”) et sa signification

 

"indispensable" - connaître les termes :

          * spirométrie

          * pléthysmographie

          * mesure de la diffusion du monoxyde de carbone

          * test de provocation bronchique

          * épreuve d’effort

et savoir ce qu’ils recouvrent

 

"souhaitable" - connaître sommairement les techniques de réalisation et les apports sémiologiques des examens précédemment cités

 

"indispensable" - savoir définir les différents volumes pulmonaires et les placer sur un spirogramme

 

"indispensable" - savoir ce qu’est une courbe débit-volume et pouvoir dessiner une courbe débit-volume normale

 

 

"souhaitable" - connaître les principes de réalisation d'une radiographie du thorax, et savoir reconnaître les critères de qualité préalable à son interprétation

 

NB : cet objectif dont l'importance est majeure est classé "souhaitable"  uniquement parce qu'il sort du cadre de la sémiologie clinique respiratoire proprement dite ; il est clair que ce devrait être un objectif "indispensable" dans le cadre de l'enseignement de la sémiologie radioloqique.

 

"souhaitable" - concernant les examens complémentaires dont la liste figure ci-dessous :

* connaître le principe de réalisation

* pouvoir décrire le déroulement de l’examen

* connaître les risques associés

* connaître les principales indications et les principaux apports diagnostiques :

 

a - ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (notions approfondies)

b - scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion (notions sommaires)

c - scanner thoracique (notions sommaires)

d - angiographie pulmonaire (notions sommaires)

e - enregistrement polysomnographique (notions sommaires)