Sémiologie 30/10/2000 Julien Joux Celian Gallet

SOUFFLES CARDIAQUES

1°) Généralités:

1-1)mécanisme:

Un souffle apparaît quand il existe une turbulence dans la circulation (coeur, artères et veines).

Il s’écoute au stéthoscope.Il permet le diagnostic de nombreuses pathologies.

1-2)Classification:

1-2-1)Selon le mecanisme de production du souffle

organiques:

Définition: souffle lié à l’existence d’une lésion au niveau du coeur. La lésion est permanente.

Exemple: rétrecissements (R) valvulaires, insuffisances (I) valvulaires, cad un défaut de fermeture des valvules;communication inter ventriculaire ( CIV ), d’origine congénitale.

fonctionnels:

Définition: absence de lésion fixe valvulaire mais dilatation de l’anneau de l’orifice valvulaire secondairement à une autre lésion.

Exemple: insuffisance mitrale: l’anneau de la valvule mitrale est dilaté suite à celle du ventricule gauche (VG).

anorganiques:

Définition: aucune lésion anatomique mais existence d’un souffle à l’auscultation.

Cause: débit cardiaque augmenté qui entraîne des turbulences

1-2-2)Selon le temps(systole /diastole)

-SS:- éjection: aortique ou pulmonaire

- régurgitation: tricuspide ou mitrale

- CIV

-SD: -souffles de remplissages: R mitral ou R tricuspide

- souffles de régurgitation: I aortique ou I pulmonaire

1-3)Analyse sémiologique:

On caractérise un souffle à l’auscultation par:

- son siège maximum (endroit où il est le mieux perçu)

- ses irradiations

- son temps : moment du cycle cardiaque où on le perçoit(souffle holo/proto/meso/telosystolique)

- sa qualité : - intensité en utilisant une echelle de 6:

1/6 = limite de l’audibilité

2/6 = faible intensité mais facilement audible à l’auscultation

3/6 = forte intensité

4/6 = fort et frémissent à la palpation

5/6 = très fort et frémissent

6/6 = audible en éloignant le stéthoscope de 1 ou2 cm d thorax.

Les niveaux 5/6 et 6/6 sont très rarement rencontrés.

- tonalité: - grave: audible avec la cupule du stétho

- aigu: audible avec la membrane du stétho

- timbre : “jet de vapeur “, “râpeux”, “musical”…

- les variations du souffle : - en fonction du cycle respiratoire; une inspiration profonde augmente le débit du cœur droit et les souffles au niveau des valves droites, surtout la tricuspide.

- après les diastoles longues car elles entraînent une augmentation du volume éjecté. On les rencontre dans les extra-systoles et les fibrillations auriculaires entre autres.

- après administration d’agent pharmaceutique vasodilatateurs ou constricteurs. Une vasodilatation aortique augmente le gradient de pression entre l’aorte et le VG et entraîne ainsi une augmentation des souffles d’ejection et une baisse des souffles de régurgitation. Inversement pour une vasoconstriction.

- en fonction de la position du patient. Exemple: au foyer (F) mitral, un souffle est augmenté en décubitus lattéral gauche.

2°) Souffles systoliques (SS):

2-1)souffles d’éjection:

2-1-1)Caractéristiques communes:

- souvent intenses

- souvent frémissents

- plutot râpeux

- maximum en mésosystole

- débutent légerement après le B1 lors de la fin de la contraction isovolumique

- l’intensité du souffle augmente avec l’importance du rétrécissement

- ils s’achévent tous en B2

- leur intensité augmente après une diastole longue

2-1-2)R. aortique orificiel calcifié:

- siège: maxi au foyer aortique

- irradiations: vers le cou au niveau des carotides entre autres

- temps: après B1

- maxi en mésosystole

- fin avant B2

- timbre: râpeux

Caractérisitique fondamentale: s’accompagne d’une baisse ou d’une abolition de B2

Remarque: c’est la valvulopathie la plus fréquente en raison du vieillissement de la population car elle est souvent dégénérative.

2-1-3)R. pulmonaire

- pathologie congénitale

- siège: maxi au foyer pulmonaire

- irradiations postérieures dans le dos entre rachis et scapula gauche essentiellement

- moins intense qu’un R. aortique

- timbre rapeux

- pas d’abolition de B2

- accompagné d’un “click” d’éjection pulmonaire

2-1-4) autres SS d’éjection

*organiques:

- R. sus- ou sous-orificiel à gauche ou à droite au niveau aortique ou pulmonaire

- à gauche: cardiomyopathie obstructive correspondant à un épaissisement anormal du septum IV qui crée un obstacle lors de la contraction du VG.

*fonctionnels:

- liés à une dilatation aortique ou pulmonaire sans lésion des valvules, ce qui entraîne une turbulence à l’éjection en aval.

*anorganiques:

- très fréquent

- augmentation du débit: - si anémie ( augmentation du débit cardiaque pour compenser la baisse de l’hématocrite)

- lors d’une grossesse

- en cas d’hypersypathiquetonie ( augmentation du tonus sympathique chez certaines personnes)

- ils ont comme caractéristiques communes:

- siège parasternal gauche

- irradient pas ou peu

- intensité modérée

- jamais frémissents

- tonalité douce

- varient avec: - la position du sujet

- le cycle respiratoire

2-2) souffles de régurgitation:

2-2-1)caractéristiques:

- début précoce: dès le début de la systole

- intensité quasiment constante

- peut aller légérement au delà de B2, donc holosystolique de manière homogène

- leur intensité n’augmente pas après les diastoles longues

2-2-2)I. mitrale organique (IMO):

- siège maximum à l’apex

- irradiations axillaires gauches voir dorsales

- holosystolyque, constant, au delà de B2

- intensité importante non corrélée à l’importance de l’IMO

- timbre en « jet de vapeur »

2-2-3)I Tricuspide Organique (ITO)

- liée essentiellemnt à une endocardite, souvent chez les toxicomanes à cause des injections en IV

- siège: foyer tricuspide

- augmente en inspiration profonde=signe de Carvalho

2-2-4)CIV:

- régurgitation de VD à VG

- siège maxi: ? ? ? ? ? ? ? ?

- perçu de manière constante dans tout le thorax

- intensité élevée; 3/6-4/6

- timbre «rude», «frémissant»

2-2-5)I Mitrale fonctionnelle (IMF)

- dilatation de l’anneau mitral liée à une dilatation du VG

- siège: foyer mitral

- faibles irradiations

- intensité plutôt faible

- proto- et mésosystolique

- timbre “jet de vapeur doux”, varie en fonction du traitement thérapeutique

3°)Souffles diastoliques:

Ils sont tous organiques ou fonctionnels

Il y en a 2 types: remplissage et régurgitation

3-1)souffles de remplissages ventriculaire(roulements)

3-1-1)Roulement diastolique du R. mitral (RDRM):

- siège: Apex (foyer mitral)

- irradiations: faibles

- temps: diastole

- séparé de B2 car n’apparaît que pendant l’ouverture mitrale

- intensité maxi d’emblée puis diminue au cours de la diastole pour se renforcer à la fin avec la contraction auriculaire

- tonalité grave

- timbre “roulement”

- signes associés: - éclat de B1

- claquement de l’ouverture mitrale en protodiastole

Le RDRM est aussi décrit comme rythme de Durosiez ou “Rouf-teu-teu” soit roulement, éclat de B1, claquement mitral.

3-1-2)R. tricuspide organique

Pathologie très rare rencontrée surtout dans les valvulopathies rhumatisimales d’outre-mer. Il se décrit comme le RDRM sauf pour le siège qui est au foyer tricuspide

3-2)souffles de régurgitation:

3-2-1)insuffisance aortique:

- siège: maximum en parasternale gauche; s’entend aussi plus faiblement au foyer aortique

- irradiation: au niveau de la xyphoïde

- temps: immédiatement après B2, commence à son maximum à cause du gradient de pression qui est au maximum et diminue avec au cours de la diastole pour se terminer avant B1

- intensité: faible, non proportionnelle à l’importance de la fuite aortique

- tonalité: aigue (membrane du stétho appuyé sur le thorax)

- timbre: doux, moelleux, aspiratif…

3-2-2)Insuffisance pulmonaire:

- liée à une HTA pulmonaire

- se rencontre chez les toxicomanes souvent associée à une endocardite

- siège: maxi au niveau de la xyphoïde et se projette vers le foyer pulmonaire

- Autres caractéristiques idems à l’insuffisance aortique.

4°)Doubles souffles:

Succession d’un SS et d’un SD séparés par un silence émanent d’un même orifice.

Exemple: Sclérose aortique entraînent une insuffisance et un rétrecissement aortique

= maladie aortique

5°)Souffle continu:

Communication permanente entre deux cavités de pression différentes.

= persistance du canal artériel.

- siège: maximum sous la clavicule gauche irradie dans la région claviculaire

- est renforcé en télésystole et en protodiastol

- intensité: 4/6é, frémissent(il efface B1 et B2)

- timbre: bruit de “tunnel”