26/10/2000

SEGAL Nicolas

GIOCANTI Audrey

Sémiologie cardiologique

Livre de référence : Cardiologie et pathologie vasculaire
Edition Estem par Cohen

I. DOULEUR THORACIQUE

1. INTERROGATOIRE

Dans 95% des cas, un interrogatoire correctement réalisé fournit le diagnostique.

L’interrogatoire représente 50% du travail.

Quand le patient est inconscient ou si on ne peut pas l’interroger, il faut procéder à un examen visuel.

A. Signes de gravité

Trois situations peuvent rendre l’interrogatoire impossible ou sans valeur :

1) Signe de gravité respiratoire

Le patient est en détresse respiratoire.

2) Signe de gravité cardiovasculaire

Le patient est en état de choc, faible, gris car les organes sont mal perfusés, froid.

Il présente des marbrures, c’est à dire des lignes violacées au niveau des membres inférieurs.

Sa cause est une insuffisance du débit cardiaque.

Des mesures de réanimation doivent être entreprises.

3) Signe de gravité neurologique

Il se manifeste par des troubles de la conscience.

Le patient est mal orienté dans le temps et dans l’espace, son discours est incohérent.

B. Caractéristique de la douleur

Il faut laisser parler le patient. Il exprime ainsi sa douleur et se sent soulagé.

Cependant, il faut maîtriser la discussion et l’orienter dans le sens désiré, afin de ne pas se laisser dépasser par son discours ( car il raconte plein de trucs inutiles).

Structure de l’interrogatoire :

Quel est le type de douleur ?

La douleur peut :

o appuyer sur la poitrine,

o brûler,

o oppresser,

o être en coup de poignard,

o donner l’impression que la poitrine va exploser.

- Siège de la douleur et irradiation

Où commence la douleur ?

Est-ce qu’elle reste fixe ? Bouge-t-elle ?

Exemple :

ð La douleur serre dans la poitrine et irradie dans les mâchoires Þ angine de poitrine.

ð Acidité dans la gorge Þ reflux gastrique.

ð La douleur est située en position rétro sternale, et s’étend dans le dos. Þ problème aortique.

· Durée

Une durée peut se mesurer en secondes, heures, jours ou mois…

Exemple :

- Une angine de poitrine est due à une insuffisance de l’artère coronaire du myocarde qui est rétrécie. Lors d’un effort, l’apport en O₂doit être plus important. Or, suite au rétrécissement, l’apport en O₂ est insuffisant. L’apparition d’une dette en O_{2 ,} appelé ischémie myocardique, fait ressentir au patient une douleur en barre médiothoracique, irradiant vers le cou et qui dure uniquement pendant l’effort. L’arrêt de l’effort provoquant la disparition de la dette d’ O₂.

- Dans un pneumothorax la douleur ne disparaît pas tant que le patient n’est pas traité.

Horaire

Jour ou nuit, au réveil du patient …

Peut-on reproduire la douleur ?

Exemple :

Est ce que la douleur apparaît chaque fois que le patient monte un escalier ?

Si oui Þ angine de poitrine.

Evolution dans le temps:

Si la douleur est ressentie depuis plusieurs années, on peut avoir moins peur.

Si la douleur est croissante depuis un mois, elle indique un processus évolutif sous jacent.

C. Signes d’accompagnement

Les signes d’accompagnement permettent d’orienter le diagnostique vers l’organe en cause.

Signe généraux:

- Fièvre

- Altération de l’état général

- Syndrome grippal (douleur musculaire et articulaire dans un contexte fébrile )

- Dyspnée et palpitation

- Hémophtisie et toux

- Sueur et pâleur

- Eructation, nausée et vomissement.

Signes spécifiques et ensemble de signes:

- Si le patient éructe (rote) et/ou vomi Þ appareil digestif

Un sang vomi rouge oriente vers des pathologies digestives hautes. Le sang provenant du tube digestif haut (œsophage, estomac et duodénum) n’a pas put être digéré il est donc rouge. On parle d’hématémèse

Un sang noir a eu le temps d’être digéré. Il est évacué par le rectum, on parle de méléna.

- Si le patient crache du sang Þ origine ORL, bronchique ou pulmonaire.

Hémopthisie = sang provenant de l’appareil pulmonaire.

- Si le patient tousse Þ origine appareil respiratoire.

- Si le patient ressent des palpitations, et présente des sueurs, une lividité et une dyspnée

Þ appareil Cardiovasculaire.

- Si la patient se plaint d’un forte douleur thoracique, qu’il présente des sueurs et des pâleurs

Þ infarctus.

D. Facteurs de risque cardiovasculaire (FDR)

Définitions :

- Facteurs de risque cardiovasculaire = facteurs présents et associés à des maladies Cardiovasculaires.

- Facteur causal = causes favorisant les maladies cardiovasculaires.

Deux catégories de FDR :

Risques personnel	Risques familiaux
Hypertension artérielle (HTA)	Hypertension artérielle (HTA)
Dyslipidemie	Mort subite ou prématurée
Tabagisme	Infarctus du myocarde
Diabète	Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

Nous devons retenir :

- le Tabagisme:

Il est retrouvé chez plus de 50% des gens qui font un infarctus à moins de 50 ans.

50% des fumeurs meurent d’une maladie lié au tabac.

- Le Diabète:

Il est provoqué par un excès de sucre dans le sang.

Si, Les petites artères sont abîmées, on parle de Microangiopathie. Si ce sont les gros vaisseaux, de Macroangiopathie.

Si les petits vaisseaux de la rétine sont détruit, le patient devient aveugle.

Si les petits vaisseaux des reins sont détruits, le patient présentera une insuffisance rénale.

- le Cholestérol:

Facteur métabolique comme le diabète, l’ hypercholestérolémie peut être familial.

- Hypertension artérielle.

E. Antécédent Cardiovasculaires (ATCD)

Il est indispensable d’orienter précisément la discussion.

Deux catégories d’antécédents :

Personnels	Familiaux
thrombo-embolie	cardiopathies ischémiques
maladies cardiovasculaires
maladies digestives
traitement en cours

NB :

Généralement les patients savent s’ils ont eu une attaque ou un infarctus, par contre les œdèmes ils ne connaissent pas.

2. EXAMEN CLINIQUE

A. Inspection

Il faut regarder tout le corps du patient, de la tête aux pieds.

B. Palpation

Il faut appuyer sur le siège de la douleur pour voir si elle «se réveille».

Il faut palper le thorax, les seins, l’abdomen.

C. Percussion

Il faut percuter :

Marche à suivre :

- Mettre la main sur le thorax

- Frapper le thorax avec l’autre main

ð cela sonne creux s’il y a de l’air

ð cela sonne plein s’il y a de l’eau.

D. Auscultation

Il faut écouter

Foyer cardiaque voir le cours de sémiologie du 23/10/2000.

Il faut faire bouger le patient.

Il faut ausculter le cœur, les poumons, l’abdomen, le thorax, les pouls pour rechercher les souffles avec la cupule voir cour de sémiologie du 30/10/2000

Il faut ausculter tous les axes vasculaires car s'il y a une maladie du cœur, tous les vaisseaux périphériques sont atteints.

Dans 99% des cas cet examen est suffisant pour déterminer l’origine de la douleur thoracique sans devoir pratiquer des examens complémentaires.

3. TABLEAU

Voir tableau 1 : Diagnostique des douleurs thoraciques.

Quelques précisions sur les diagnostics à voir plus en détail.

- Angor

- Infarctus du myocarde

Le sang ne passe plus car les artères sont bouchées.

- Reflux gastro-oesophagien

Le patient ressent une brûlure qui remonte le long de l’œsophage et un aspect d’acidité dans la gorge.

Ce reflux est provoqué par le déjeuner car le suc gastrique est sécrété à ce moment.

Postprandial = après le repas.

Pansement = pansement gastrique à base de plâtre, tel que Malox® ou Smecta, ayant un effet tampon.

Le fait de remanger peut également avoir cet effet tampon.

- Douleur Musculo-squeletique

Cette douleur dure tant que ce n’est pas cicatrisé.

Ne pas oublier le contexte traumatique au cours de l’interrogatoire.

- Douleur pulmonaire

Embolie pulmonaire :

= embole (caillot de sang) qui migre dans la circulation pulmonaire.

= obstruction de la circulation pulmonaire.

Si l’obstruction est proximale : un gros vaisseau est bouché. Le patient est en état de choc. Tout le réseau vasculaire en aval n’est plus irrigué. Le poumon n’est plus alimenté et il meurt.

Si l’obstruction est distale, le petit caillot a eu le temps de migrer dans un petit capillaire pulmonaire : infarctus pulmonaire. C’est très douloureux car la plèvre est richement innervée.

Essoufflement associé.

4. DIAGNOSTIQUE DE LA CAUSE DES DOULEURS THORACIQUES

A. Viscères intra thoraciques

- Douleurs cardiaques et aortiques :

o Angine de poitrine

o Infarctus du myocarde

o Douleurs péricardiques

o Dissection aortiques: douleur rétrosternal, irradie dans le dos puis vers le bas, voir cour de radiologie cardiovasculaire.

o Douleurs pulmonaires

§ Douleur d’origine pleurale

§ Embolie pulmonaire

- Douleurs d’origine oesophagienne :

o Reflux gastro-oesophagien

o Spasme oesophagien

o Rupture de l’œsophage

B. Paroi thoracique

- Douleurs osseuses et articulaires :

o Syndrome de Tietze

o Ostéoarthrite sternoclaviculaire

o Fracture de côte

- Douleurs d’origine neurologique :

o Hernie discale cervicale

o Zona intercostal gauche

C. Douleurs extrathoraciques

- Colique hépatique

- Ulcère gastro-duodénal

- Pancréatite aiguë

- Hépatalgie du foie cardiaque

Voir tableau 2 : Douleur thoracique d’origine cardiovasculaire

NB : Bien repérer les organes.

II DYSPNEE

Vocabulaire :

- Dys = gène

- Pnée = respiration

- Eupnéique = respiration normale

Définition :

Perception consciente d’une gène respiratoire.

3 causes :

- cardiaque,

- respiratoire,

- métabolique (rare).

1. DYSPNEE D’EFFORT NYHA

Egalement appelée polypnée superficielle :

- poly = plusieurs rythmes respiratoires accélérés,

- superficielle = les gens ne prennent pas de respiration profonde.

En général, c’est le premier signe d’une insuffisance cardiaque. Le ventricule droit ne pompe pas assez donc du liquide s’accumule en amont c’est à dire dans le poumon. Celui-ci peut contenir 2 à 3 litres dans l’interstitiel, le liquide reste dans la paroi sans aller dans les alvéoles. Un jour, ce «barrage» se rompt, et l’alvéole se remplit brutalement de liquide entraînant un Oedeme Aigu du Poumon ( OAP ). Le patient est très essoufflé. S’il n’est pas traité en urgence, il risque de mourir rapidement.

Le type de dyspnée d’effort NYHA se classe en 4 stades selon New York Hart Association ( NYHA )

A. Stade 1

Pas de limitation de l’activité physique.

Le patient ressent une sensation de gène respiratoire qui apparaît à l’effort. Mais elle ne l’empêche pas de faire des efforts physiques. Généralement, c’est un gros qui n’a pas fait de sport depuis 20 ans.

B. Stade 2

Légère diminution de l’activité physique.

Les signes fonctionnels (dyspnée, asthénie) n’apparaissent que pour les efforts les plus violents de la vie quotidienne.

Exemple : Le patient est essoufflé quand il monte les escaliers.

C. Stade 3

Limitation plus importante car l’activité physique courante est limitée.

Absence de gène au repos mais essoufflement pour les gestes de la vie courante (déplacer une chaise ou se brosser les dents)

D. Stade 4

Signe fonctionnel présent au repos et aggravation de l’essoufflement à l’effort.

Ce stade se trouve à la limite de l’OAP.

2. DYSPNEE DE DECUBITUS

Elle est parfois révélatrice d’un stade plus évolué d ‘ insuffisance cardiaque.

C’est une gène respiratoire en position allongée.

En effet, quand le patient est debout, le sang se trouve dans les jambes et les viscères.

Quand le patient s’allonge, il y a un retour veineux et le sang va dans les poumons. Or le cœur n’est pas capable de pomper.

Signe Pathognomonique d’insuffisance cardiaque.

Le patient dort avec des oreillers (nombre d’oreiller à quantifier) ou il dort assis. L’interrogatoire est primordial dans ce cas.

3. DYSPNEE PAROXYSTIQUE

A. Crise Oedeme Aigu du Poumon

Définition : Survenue brutale d’une gène respiratoire importante.

La crise de l’OAP commence par un lâché de barrage brutal du liquide se trouvant dans le milieu interstitiel du poumon. Le patient ressent un essoufflement brutal. Il devient bleu car le sang est mal oxygéné.

Elle survient généralement la nuit car les patients sont allongés.

Signes :

- Présence de grésillement laryngé (eau dans le gosier),

- Impression d’humidité quand le patient parle,

- Toux,

- Respiration rapide,

- Cyanose (le patient est bleu noir, principalement au niveau des lèvres, des ongles, des extrémités et des muqueuses).

Traitement :

- Donner de l’oxygène,

- Injecter un diurétique (Lasilix®) pour « vider l’eau».

B. Forme atténuées

Avant la grande crise de l’OAP, il y a généralement des petits OAP.

Signes :

- Essoufflement

- Toux

- Grésillement laryngé. Il est lié à l’accumulation de liquide dans le milieu interstitiel et autour des bronches.

=> L’évolution est favorable si le patient est traité. Le diagnostic et le pronostic sont les mêmes que pour un OAP.

C. Pseudo-asthme cardiaque

Du liquide s’accumule dans les poumons et dans le tissu péri bronchique (= autour des bronches).

En réponse les bronches se constrictent un peu, faisant un frein à l’expiration, donnant ainsi un tableau d’asthme.

Signes :

- Dyspnée expiratoire (inspiration normale)

- Sibilant (sifflement à l’auscultation)

- Crépitant (l’eau fait du bruit quand les alvéoles s’ouvrent)

- Bronchus (râle gras, expectoration mousseuse, les bronches se resserrent )

III SYNCOPES

Définition :

Perte de connaissance complète, brutale et brève avec chute du tonus postural. Elle survient lorsque le débit sanguin cérébral diminue de 50 %.

NB : On l’appelle la petite mort.

Déroulement de la syncope :

La personne tombe sans avoir le temps de s’accrocher. Cette chute est souvent la cause de fracture.

Il faut intervenir rapidement, si après 30 secondes le patient n’a pas repris connaissance il faut contrôler le pouls et si nécessaire, pratiquer un massage cardiaque externe (MCE) afin de maintenir le débit cardiaque et la perfusion cérébrale.

Elle survient lorsque le débit cérébral diminue de 50 %. Or la chute va coucher la personne ce qui va provoquer un retour du sang se trouvant dans les jambes. Le cœur et le cerveau se retrouve au même niveau, sur la même horizontale, ce qui favorise l’élévation du débit sanguin dans le cerveau.

Etiologie des syncopes :

Voir tableau 4 : Causes des syncopes

1. CAUSE CARDIAQUES

20% des cas

A. Syncope d’effort

- Obstacle à l’éjection du ventricule gauche

Au cours d’un effort, le débit cardiaque augmente. Si il y a un obstacle, le débit ne peut augmenter suffisamment et les muscles prennent le sang à la place du cerveau.

o Rétrécissement Aortique (RA) : typique des personnes âgés

o CardioMyopathie Obstructive (CMO) :

Maladie Familial, mort subite, la paroi du cœur augmente d’épaisseur donc le volume de la cavité diminue le cœur ne peut se remplir en cas d’effort.

o Obstruction de prothèses valvulaires

o Myxome de l’oreillette droite

o Thrombus intra-auriculaire ( de l’oreillette droite )

- Obstacle à l’éjection du ventricule droit

o Embolie pulmonaire (EP) : Au cours d’un voyage en avion long courrier, le patient ne bouge pas et reste assis. Un caillot se forme au niveau des jambes qui va migrer à l’effort, c’est a dire quand la personne se lève.

o Rétrécissement Pulmonaire (RP) : très rare

o HyperTension artériel Pulmonaire (HTAP)

B Syncope Lié à une Arythmie

Le cœur s’arrête car il bat avec des troubles du rythme.

- Bloc Auriculo-Ventriculaire (BAV) : le cœur se met à battre à 30/minute.

- Dysfonctions sinusales : quand le nœud vieillit, il n’assure plus sa fonction de Pace-Maker, il faut donc en mettre un pace-maker artificiel.

- Trouble du rythme paroxystique : le cœur se met à battre trop vite, il n’a plus le temps de se remplir de sang, le débit cardiaque baisse.

- Iatrogènes : le médecin donne de mauvais médicaments.

2. SYNCOPE DE CAUSE NON CARDIAQUE

A. Syncope Vaso-Vagales

Représente 50% des syncopes

Stimulation du nerf Vague, les vaisseaux se dilatent, le débit circulatoire chute.

La stimulation du nerf peut être du a la peur : prise de sang cause peur et diminution du volume (on en prélève).

On peut mourir de peur, le nœud sinusal est bloqué par le nerf vague qui est Hyper stimulé, le cœur s’arrête.

B. Hyper-réflectivité sino-carotidienne

Barorécepteur du sinus carotidien stimule le nerf vague ce qui fait diminuer la fréquence don la tension artériel.

Du à la cravate trop serré et quand on bouge le cou cela appui sur le barorécepteur.

C. Hypotension artérielle orthostatique

3. SYNCOPES DE CAUSES INDETERMINEES

30% des syncopes ont une cause indéterminée.

IV. LIPOTHYMIES

Définition :

Malaise passager caractérisé par une impression angoissante d’évanouissement imminent avec pâleur, sueurs, bourdonnements des oreilles et brouillard visuel. Ce malaise est souvent précédé de nausées et d’une pâleur du visage. Il aboutit rarement à une perte de connaissance complète. Ce malaise général est souvent une forme mineure de syncope. Il a la même signification que la syncope.

L’entourage a généralement le temps de voir que la personne ne se sent pas bien.

Il faut l’allonger et lui relever les jambes pour ramener du sang au cerveau.

Définition d’un Prodrome

- signes qui indiquent que quelque chose de grave va se passer.

- nausée sueur pâleur.

V. PALPITATIONS

Définition :

Il s’agit d’anomalies du rythme cardiaque ressenties de façon plus ou moins importantes par le patient.

C’est un motif fréquent de consultations. Les palpitations sont souvent décrites comme des arrêts du cœur, des battements forts et désordonnées ou des cognements. Elles entraînes souvent une syncope.

Voir tableau 7 : Orientation diagnostique devant des palpitations

On distingue :

- les extrasystoles,

- la tachycardie.

1. LES EXTRASYSTOLES :

Complexe prématuré sur un fond de rythme tout à fait normal, sinusal.

Dans la grande majorité des cas, les extrasystoles sont bénignes et surviennent chez des sujets sains.

2. LA TACHYCARDIE :

Définition :

Accélération du rythme cardiaque au delà de 100/minute.

En plus de l’interrogatoire complet, il faut faire des ECG systématiquement.

Voir figure 1 et 2

Figure 1 : ECG d’une tachycardie à complexe QRS large. Très grave car signe d’atteinte ventriculaire. Risque de mort subite. A traiter par choc électrique (défibrillation = vous avez tous déjà vu urgence donc vous connaissez !).

Figure 2 : ECG d’une tachycardie à complexe QRS fin. Pas grave.