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Ronéo appareil cardio-vasculaire (anatomie) du 09/10/00                                                                         Agathe et Marie

 

 

 

                                                               LES POUMONS

 

Segmentation pulmonaire et description de l’arbre trachéo-bronchique (=médiastin moyen)

 

 

I-Arbre trachéo-bronchique

 

1)      La trachée

            Elle commence au disque intervertébral C6-C7 et se termine au niveau de T5-T6 (plus ou moins une vertèbre à cause du mouvement respiratoire).

            Au niveau de la carène, la trachée se divise en 2 bronches principales :

 

2)      Les bronches principales

 

A.     La bronche principale droite est :

 

Elle semble ainsi continuer la trachée ; en conséquence, un corps étranger introduit dans le larynx est presque toujours retrouvé dans le poumon droit.

 

B.     La bronche principale gauche est :

 

                   Chaque bronche principale est destinée à un poumon, plus précisément chaque subdivision d’une bronche principale est destinée à la subdivision équivalente du poumon.

On a ainsi :

            bronche principale ó poumon

            bronche lobaire ó lobe pulmonaire

            bronche segmentaire ó segment pulmonaire

 

Rappel : les bronches segmentaires se divisent en bronches sous-segmentaires qui se divisent elles- mêmes entre 6 et 12 fois pour donner des bronchioles terminales, donnant des conduits alvéolaires allant jusqu’aux alvéoles pulmonaires.

 

3)      Les bronches lobaires et segmentaires

 

A.     A droite, on a trois bronches lobaires car le poumon droit possède trois lobes séparés par deux scissures :

·        la grande scissure, ou scissure oblique, oblique en bas et en avant

·        la petite scissure, ou scissure horizontale.

 


Les bronches lobaires sont les suivantes :

 

-Bronche lobaire supérieure droite (D), qui se divise en trois bronches segmentaires allant vers les segments pulmonaires suivants :

è    segment apical = 1

è    segment dorsal = 2

è    segment ventral = 3

Sous la bronche lobaire supérieure D, la bronche principale devient la bronche intermédiaire jusqu’à la bronche lobaire moyenne.

 

-Bronche lobaire moyenne, qui se divise en deux bronches segmentaires :

è    segment latéral = 4

è    segment médial = 5

 

-Bronche lobaire inférieure D, qui se divise en cinq bronches segmentaires allant vers un segment proximal et quatre segments distaux :

è    segment proximal = segment supérieur du lobe inférieur = segment de Nelson = 6

En fait, la bronche segmentaire allant vers ce segment se détache au niveau de la bronche lobaire moyenne.

è    segment basomédial ou paracardiaque = 7

è    segment basoventral = 8

è     segment basolatéral = 9

è    segment basodorsal = 10

Remarque : sur une vue latérale du poumon D, seuls certains segments du lobe inférieur sont visibles : ce sont les segments 8 et 9.

 

B.     A gauche, on a les deux bronches lobaires suivantes

 

-Bronche lobaire supérieure G, qui se divise en deux troncs :

è    tronc supérieur = culmen = tronc culminal donnant trois bronches segmentaires apicale (B1), dorsale (B2) et ventrale (B3).

è    tronc inférieur = lingula = tronc lingulaire qui donne deux bronches segmentaires crâniale (B4) et caudale (B5).

 

-Bronche lobaire inférieure G, qui donne :

è    bronche de Nelson (B6), qui naît plus ou moins haut

è    tronc ventroparacardiaque commun aux bronches segmentaires basomédiale (B7) et basoventrale (B8)

è    tronc terminobasal commun aux bronches segmentaires basolatérale (B9) et basodorsale (B10)

 

Cette segmentation bronchique est la plus fréquente (80% des cas) mais elle peut varier selon les individus.

 

 

II-La vascularisation

 

1)      Le pédicule fonctionnel

Il comprend l’artère pulmonaire qui émerge du ventricule D du cœur et chemine légèrement décalée sur la G par rapport à la trachée. Elle se divise en deux branches, une D et une G.

 

A.     La branche D passe en avant de la bronche intermédiaire (important car visible sur cliché IRM), puis suit la bronche lobaire inférieure D. Elle donne alors une artère par segment.

·        Au niveau de la bronche lobaire inférieure, la division artérielle suit la segmentation bronchique.

·        Vers le lobe supérieur D cheminent deux artères venant directement de la branche D de l’artère pulmonaire :

-l’artère médiastinale antérieure, grosse, constante et qui passe devant l’origine de la bronche lobaire supérieure D.

-l’artère médiastinale postérieure = scissurale = rétrobronchique.

·        Vers le lobe moyen la vascularisation est assurée par deux artères scissurales dont la disposition est très variable.

 

B. La branche G passe au dessus de la bronche principale G et en arrière de la bronche

 lobaire supérieure G.

·        Quatre artères sont destinées au lobe supérieur :

-2 artères médiastinales :

è    une antérieure qui naît de la crosse de la branche G de l’artère pulmonaire et qui est destinée au culmen.

è    une postérieure qui a même origine et même destinée.

-2 artères scissurales qui vascularisent la lingula et parfois une partie du culmen.

·        Au niveau du lobe inférieur, les artères se ramifient selon la ramification bronchique.

·        Le nombre et la destinée de ces artères sont très variables d’un individu à l’autre.

·        Les artères vont jusqu’aux alvéoles pulmonaires, où elles forment un réseau capillaire, tandis que les veines pulmonaires (VP) sont périalvéolaires, périsegmentaires puis périlobulaires. Les VP se retrouvent en général dans les scissures pulmonaires.

 

C. Au niveau du hile pulmonaire qui se situe à la face médiastinale de chaque poumon

 

·        les VP supérieures sont les éléments les plus antérieurs du pédicule pulmonaire, appelé aussi racine du poumon.

·        les VP inférieures sont les éléments les plus inférieurs de la racine du poumon.

·        Les rapports des divers éléments du pédicule sont différents à D et à G :

-à droite on a de l’avant vers l’arrière Veine-Artère-Bronche

-à gauche dans le même sens on a Veine-Bronche-Artère

 

2)      Le pédicule nourricier

On l’oppose au pédicule fonctionnel qui a été précédemment décrit. Ce pédicule comporte :

 

·        des artères bronchiques provenant des artères intercostales ( branches de l’aorte)

 

·        des veines bronchiques satellites des bronches et qui se drainent dans les veines intercostales, puis dans les veines azygos (qui drainent la vascularisation des bronches et de la moelle) et enfin dans la veine cave supérieure.

 

·        des nerfs bronchiques comportant des afférences

 

è    sympathiques provenant du tronc thoracique latéro vertébral par le nerf sympathique

è    parasympathiques provenant des nerfs vagues (paire X)

 

·        des vaisseaux lymphatiques.

 

 

III-Les lymphatiques du thorax

 

Pour les décrire on divise le thorax en 4 cadrans centrés sur l’ axe trachéobronchique verticalement et sur la ligne passant par la carène horizontalement.

è    Cadran supérieur D : 2 chaînes -paratrachéale droite

                                            -trachéo-oesophagienne

 

 

è    Cadran supérieur G : 2 chaînes -précarotidienne ou médiastinale antérieure

-récurentielle naissant sous la crosse de l’aorte et suivant le nerf récurrentiel.

 

è    Cadrans inférieur : Relais intertrachéobronchique très important car draine tout le territoire inférieur situé entre le cœur et la carène.

Tous les lymphatiques se drainent dans les confluents veineux de la base du cou.

 

Clinique :

·        Les lymphatiques des poumons ne sont pas systématisés de façon aussi simple => problème en cas de cancer.

·        L’apex du poumon remonte haut dans le thorax (au-dessus de la 1ére côte) ainsi en cas de cancer de l’apex, il y a apparition de douleurs dans le bras car irritation des dernières branches du plexus brachial.

 

 

IV-La plèvre

 

            C’est une séreuse qui comporte :

·        un feuillet viscéral contre le poumon, rentrant dans les scissures et souvent entre les segments

·        un feuillet pariétal accolé au grill costal et au diaphragme

·        un espace virtuel entre ces deux feuillets.

 

Au niveau du hile pulmonaire, les deux feuillets se réfléchissent en donnant le ligament pulmonaire.

            Il y a un cul-de-sac costo-diaphragmatique important car la plèvre pariétale descend jusqu’ aux insertions lombales du diaphragme. Ceci forme le recessus costo-diaphragmatique entre le bord inférieur des poumons et l’insertion du diaphragme. Ce recessus est plus important en arrière qu’en avant et il définit la zone de transition entre le thorax et l’abdomen. Ainsi, au niveau de T11-T12, en arrière du recessus on est dans le thorax et en avant on est dans l’abdomen.

 

 

Chirurgie thoracique :

·        lobectomie = ablation d’un lobe

·        segmentectomie = ablation d’un segment, facilitée par les veines pulmonaires et la plèvre qui dessinent la division des segments.