Ronéo appareil cardio-vasculaire (anatomie) du 09/10/00 Agathe et Marie
LES POUMONS
Segmentation
pulmonaire et description de l’arbre trachéo-bronchique (=médiastin moyen)
1)
La trachée
Elle commence au disque intervertébral
C6-C7 et se termine au niveau de T5-T6 (plus ou moins une vertèbre à cause du
mouvement respiratoire).
Au niveau de la carène, la trachée
se divise en 2 bronches principales :
2)
Les bronches principales
A.
La bronche principale droite
est :
Elle semble ainsi continuer la trachée ; en
conséquence, un corps étranger introduit dans le larynx est presque toujours
retrouvé dans le poumon droit.
B.
La bronche principale gauche est :
Chaque bronche principale est destinée
à un poumon, plus précisément chaque subdivision d’une bronche principale est
destinée à la subdivision équivalente du poumon.
On a ainsi :
bronche
principale ó poumon
bronche
lobaire ó lobe pulmonaire
bronche
segmentaire ó segment pulmonaire
Rappel : les bronches segmentaires se divisent en bronches
sous-segmentaires qui se divisent elles- mêmes entre 6 et 12 fois pour donner
des bronchioles terminales, donnant des conduits alvéolaires allant jusqu’aux
alvéoles pulmonaires.
3)
Les bronches lobaires et segmentaires
A.
A droite, on a trois bronches
lobaires car le poumon droit possède trois lobes séparés par deux
scissures :
·
la
grande scissure, ou scissure oblique, oblique en bas et en avant
·
la
petite scissure, ou scissure horizontale.
Les bronches lobaires sont les suivantes :
-Bronche
lobaire supérieure droite (D), qui se divise en trois bronches segmentaires
allant vers les segments pulmonaires suivants :
è segment apical = 1
è segment dorsal = 2
è segment ventral = 3
Sous
la bronche lobaire supérieure D, la bronche principale devient la bronche
intermédiaire jusqu’à la bronche lobaire moyenne.
-Bronche
lobaire moyenne, qui se divise en deux bronches segmentaires :
è segment latéral = 4
è segment médial = 5
-Bronche
lobaire inférieure D, qui se divise en cinq bronches segmentaires allant
vers un segment proximal et quatre segments distaux :
è segment proximal = segment
supérieur du lobe inférieur = segment de Nelson = 6
En
fait, la bronche segmentaire allant vers ce segment se détache au niveau de la
bronche lobaire moyenne.
è segment basomédial ou
paracardiaque = 7
è segment basoventral = 8
è segment basolatéral = 9
è segment basodorsal = 10
Remarque : sur une vue latérale du poumon D, seuls
certains segments du lobe inférieur sont visibles : ce sont les segments 8
et 9.
B.
A gauche, on a les deux bronches
lobaires suivantes
-Bronche
lobaire supérieure G, qui se divise en deux troncs :
è tronc supérieur = culmen =
tronc culminal donnant trois bronches segmentaires apicale (B1), dorsale (B2)
et ventrale (B3).
è tronc inférieur = lingula =
tronc lingulaire qui donne deux bronches segmentaires crâniale (B4) et caudale
(B5).
-Bronche
lobaire inférieure G, qui donne :
è bronche de Nelson (B6), qui
naît plus ou moins haut
è tronc ventroparacardiaque
commun aux bronches segmentaires basomédiale (B7) et basoventrale (B8)
è tronc terminobasal commun
aux bronches segmentaires basolatérale (B9) et basodorsale (B10)
Cette
segmentation bronchique est la plus fréquente (80% des cas) mais elle peut
varier selon les individus.
II-La
vascularisation
1)
Le pédicule fonctionnel
Il comprend l’artère pulmonaire qui émerge du ventricule D du cœur et
chemine légèrement décalée sur la G par rapport à la trachée. Elle se divise en
deux branches, une D et une G.
A. La branche D passe en avant de la bronche intermédiaire (important car visible sur
cliché IRM), puis suit la bronche lobaire inférieure D. Elle donne alors une
artère par segment.
·
Au
niveau de la bronche lobaire inférieure, la division artérielle suit la
segmentation bronchique.
·
Vers
le lobe supérieur D cheminent deux artères venant directement de la branche D
de l’artère pulmonaire :
-l’artère médiastinale antérieure, grosse, constante
et qui passe devant l’origine de la bronche lobaire supérieure D.
-l’artère médiastinale postérieure = scissurale =
rétrobronchique.
·
Vers
le lobe moyen la vascularisation est assurée par deux artères scissurales dont
la disposition est très variable.
B. La branche G passe au dessus de la bronche principale G et en arrière de la bronche
lobaire
supérieure G.
·
Quatre
artères sont destinées au lobe supérieur :
-2 artères
médiastinales :
è une antérieure qui naît de
la crosse de la branche G de l’artère pulmonaire et qui est destinée au culmen.
è une postérieure qui a même
origine et même destinée.
-2 artères scissurales qui vascularisent la lingula
et parfois une partie du culmen.
·
Au
niveau du lobe inférieur, les artères se ramifient selon la ramification
bronchique.
·
Le
nombre et la destinée de ces artères sont très variables d’un individu à
l’autre.
·
Les
artères vont jusqu’aux alvéoles pulmonaires, où elles forment un réseau
capillaire, tandis que les veines pulmonaires (VP) sont périalvéolaires,
périsegmentaires puis périlobulaires. Les VP se retrouvent en général dans les
scissures pulmonaires.
C. Au niveau du hile pulmonaire qui se situe à la face médiastinale de chaque poumon
·
les
VP supérieures sont les éléments les plus antérieurs du pédicule pulmonaire,
appelé aussi racine du poumon.
·
les
VP inférieures sont les éléments les plus inférieurs de la racine du poumon.
·
Les
rapports des divers éléments du pédicule sont différents à D et à G :
-à droite on a de l’avant
vers l’arrière Veine-Artère-Bronche
-à gauche dans le même sens
on a Veine-Bronche-Artère
2)
Le pédicule nourricier
On l’oppose au pédicule
fonctionnel qui a été précédemment décrit. Ce pédicule comporte :
·
des
artères bronchiques provenant des artères intercostales ( branches de l’aorte)
·
des
veines bronchiques satellites des bronches et qui se drainent dans les veines
intercostales, puis dans les veines azygos (qui drainent la vascularisation des
bronches et de la moelle) et enfin dans la veine cave supérieure.
·
des
nerfs bronchiques comportant des afférences
è sympathiques provenant du
tronc thoracique latéro vertébral par le nerf sympathique
è parasympathiques provenant
des nerfs vagues (paire X)
·
des
vaisseaux lymphatiques.
III-Les
lymphatiques du thorax
Pour les décrire on divise le thorax en 4
cadrans centrés sur l’ axe trachéobronchique verticalement et sur la ligne
passant par la carène horizontalement.
è Cadran supérieur D : 2
chaînes -paratrachéale droite
-trachéo-oesophagienne
è Cadran supérieur G : 2
chaînes -précarotidienne ou médiastinale antérieure
-récurentielle naissant sous
la crosse de l’aorte et suivant le nerf récurrentiel.
è Cadrans inférieur :
Relais intertrachéobronchique très important car draine tout le territoire
inférieur situé entre le cœur et la carène.
Tous les lymphatiques se
drainent dans les confluents veineux de la base du cou.
Clinique :
·
Les
lymphatiques des poumons ne sont pas systématisés de façon aussi simple =>
problème en cas de cancer.
·
L’apex
du poumon remonte haut dans le thorax (au-dessus de la 1ére côte) ainsi en cas
de cancer de l’apex, il y a apparition de douleurs dans le bras car irritation
des dernières branches du plexus brachial.
IV-La
plèvre
C’est
une séreuse qui comporte :
·
un
feuillet viscéral contre le poumon, rentrant dans les scissures et souvent
entre les segments
·
un
feuillet pariétal accolé au grill costal et au diaphragme
·
un
espace virtuel entre ces deux feuillets.
Au niveau du hile pulmonaire, les deux
feuillets se réfléchissent en donnant le ligament pulmonaire.
Il
y a un cul-de-sac costo-diaphragmatique important car la plèvre pariétale
descend jusqu’ aux insertions lombales du diaphragme. Ceci forme le recessus
costo-diaphragmatique entre le bord inférieur des poumons et l’insertion du
diaphragme. Ce recessus est plus important en arrière qu’en avant et il définit
la zone de transition entre le thorax et l’abdomen. Ainsi, au niveau de
T11-T12, en arrière du recessus on est dans le thorax et en avant on est dans
l’abdomen.
Chirurgie thoracique :
·
lobectomie
= ablation d’un lobe
·
segmentectomie
= ablation d’un segment, facilitée par les veines pulmonaires et la plèvre qui
dessinent la division des segments.