Mardi
31/10 Elise, Isabelle, Justine
Le larynx est une structure à la fois
cartilagineuse, musculaire et fibreuse (ou ligamentaire). Situé à la base du
cou, il se poursuit par la trachée au niveau du disque C6-C7
c’est-à-dire au bord inférieur de C6, et se trouve en avant du
pharynx.
On
décrira en particulier le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde.
Le
cartilage thyroïde : il est formé de deux lames latérales, quadrilatère, unies par
leur bord antérieur en formant un angle dièdre ouvert en arrière. On distingue
à ce cartilage deux faces et quatre bords.
La
face antérieure présente sur la ligne médiane, la saillie appelée pomme d’Adam, à
l’union des deux lames thyroïdiennes. La surface des lames est lisse sauf près
du bord postérieur, où se voit une saillie linéaire, la crête oblique, qui se dirige obliquement en bas et en avant.
La
face postérieure présente : sur la ligne médiane, l’angle rentrant du thyroïde ; sur les cotés, deux surfaces
planes et lisses.
Le
bord supérieur
offre une échancrure large, médiane, l’échancrure
thyroïdienne supérieure.
Les
bords postérieurs ou latéraux sont épais et dirigés verticalement. Chacun d’eux
est prolongé en haut par une apophyse appelée corne supérieure ou grande corne, en bas par une saillie plus
petite que la précédente, appelée corne inférieure
ou petite corne.
Le
cartilage cricoïde : il a la forme d’un anneau dont l’orifice
inférieur est circulaire, tandis que l’orifice supérieur est ovalaire à grand
axe antéro-postérieur, par suite de l’épaississement progressif de bas en haut
des parois latérales du cartilage. La partie antéro-latérale du cartilage est l’arc cricoïdien ; la postérieure,
porte le nom de plaque ou chaton cricoïdien.
De profil, on voit en haut le
cartilage thyroïde en forme de bouclier avec une grande corne supérieure, une
petite corne inférieure et en avant la lame thyroïdienne munie latéralement
d’une ligne oblique. En bas le cartilage thyroïde s’articule avec le cartilage
cricoïde qui a une forme de bague avec un chaton postérieur. Le cartilage
cricoïde s’articule ensuite avec les anneaux trachéaux.
Tous les autres muscles, constricteurs ou
dilatateurs, sont innervés par le nerf laryngé récurrent qui naît sous la
crosse aortique à gauche, et sous la subclavière à droite, et pénètre dans le
larynx au niveau de l’articulation crico-thyroïdienne (ä nécessité de faire
attention en cas de chirurgie dans cette zone). On notera que le nerf laryngé
récurrent innerve des dilatateurs et des constricteurs, c’est-à-dire des
muscles antagonistes.
En avant, la glande thyroïde qui est dans une loge
(cf. coupe en C6). Cette glande a une forme de bouclier avec un
isthme (= partie médiane) devant les 2ème,3ème, et 4ème
anneaux trachéaux. Les lobes latéraux remontent jusqu’à la ligne oblique du
cartilage thyroïde formant ainsi une espèce de bouclier devant le larynx. Ces
lobes se moulant sur le larynx les rapports postérieurs de la thyroïde sont :
la trachée, une partie du larynx et surtout le nerf laryngé récurrent qui
chemine au bord latéral de la trachée à droite et dans l’angle oesotrachéal
gauche à gauche (attention, ce nerf est le rapport le plus important à
connaître).
Le rapport postéro-latéral de la thyroïde est le
paquet vasculo-nerveux du cou avec ses gros vaisseaux (cf. coupe en C6).
Dans la loge thyroïdienne se trouvent aussi les
glandes parathyroïdes qui sécrètent la calcitonine (hormone important dans le
métabolisme du calcium).
Ø
Les rapports
importants : le nerf laryngé récurrent ; les parathyroïdes ; le
paquet vasculo-nerveux.
La carotide externe a pour première branche l’artère
thyroïdienne supérieure, destinée à la thyroïde, qui descend le long du lobe
latéral et va donner des branches au-dessus de l’isthme qui vont s’anastomoser
avec celles venant du coté opposé.
La thyroïdienne supérieure donne une branche
latérale.
La thyroïdienne supérieure donne une branche
postérieure qui s’anastomose avec l’artère thyroïdienne inférieure (branche de
la subclavière). La thyroïdienne inférieure passe devant le paquet
vasculo-nerveux du cou, arrive à la jonction entre les 2/3 supérieurs et le 1/3
inférieur du lobe latéral et donne des branches qui s’anastomosent, d’une part
entre elles en sous isthmique et d’autre part, avec la branche postérieure de
la thyroïdienne supérieure.
Ces deux artères thyroïdiennes, et tout
particulièrement la supérieure, vont donner des branches laryngées pour
vasculariser le larynx.
Il peut y avoir une artère thyroïdienne moyenne,
aussi appelée thyroïdea ima qui naît de la crosse de l’aorte et vient
vasculariser l’isthme thyroïdien. Il est très important de repérer cette artère
en cas de chirurgie dans la région, car une hémorragie diffuserait dans le
thorax.
äLes trachéotomies se font en trans-isthmique. Pas en sus-isthmique à
cause des anastomoses de la thyroïdienne supérieure, pas en sous isthmique à cause
de la thyroïdea ima.
Les veines ne sont pas satellites des artères sauf
la thyroïdienne supérieure. Les veines thyroïdiennes inférieures naissent en
sous-isthmique et vont se drainer dans les gros troncs veineux du cou, à savoir
les veines brachio-céphaliques.
Cette région est très sensible en cas de chirurgie
pour toutes les raisons déjà vues auxquelles vient s’ajouter le fait qu’en T3
naissent les gros troncs aortiques que l’on retrouve au bord inférieur de la
thyroïde.
(voire
schéma page suivante)
On divise le larynx en différents étages. L’étage
glottique se trouve strictement entre les cordes vocales, Sous les plis vocaux
c’est l’étage sous-glottique et au dessus l’étage sus-glottique.
Tout ceci a un intérêt majeur en cancérologie. En
effet les cordes vocales ont très peu de drainage lymphatique et sont les
seules atteintes en cas de cancer des cordes. Par contre les cancers sous
glottique sont très graves car le drainage de la sous glotte est commun avec la
trachée. Or celle-ci descend dans le médiastin. Ces cancers sont très
lymphophiles et nécessitent généralement une laryngectomie totale. On enlève
tout le larynx ce qui crée un trou depuis le plancher buccal jusqu'à la
trachée. En conséquence, une reconstruction est nécessaire pour pouvoir avaler,
la trachée est mise à la peau pour pouvoir respirer, les patients ne parlent
plus. C’est donc une très grosse mutilation qui nécessite un curage bilatéral.
A l’inverse les cancers sus-glottiques ont un drainage partiel qui permettent
une laryngectomie partielle.
Nous
vous conseillons de vous référer aux différents tomes du Rouvière pour de plus
amples recherches, et en particulier au Tome I (tête et cou).
Bon
courage et à la votre !